在COVID-19激增期间,“危机护理标准”涉及医院工作人员的痛苦选择和不可能的道德决定

作为omicron变体带来了新的不确定和恐惧浪潮在美国,我不禁回想起2020年3月,当时美国各地从事医疗保健的人们惊恐地看着COVID-19淹没了纽约市

医院满溢的随着病人和垂死的患者,呼吸机和个人防护设备供不应求。患者坐在救护车和走廊中的数小时或几天,等待一张医院床打开。有些人从未成功送到重症监护病房的病床上。

我是科罗拉多州大学anschutz医疗校园的传染病专家和生物肠道学家。我与3月到6月2020年3月的团队合作,帮助我的医院状态准备好应对COVID-19病例的大量涌入,我们预计这可能会淹没我们的医疗系统。

当卫生系统正在走向危机条件时,我们采取的第一步是尽我们所能来保护和重新分配稀缺资源。希望继续提供优质的护理 - 尽管空间,员工和东西不足 - 我们做了取消选修手提人的事情,当医院充满时,将手术人员搬到住院部门,在急诊部门提供护理和持有患者。这些被称为“应急”措施。虽然它们对患者来说可能是不方便的,但我们希望患者不会受到伤害。

但是,当危机升级到我们根本无法为需要他们的每个人提供必要的服务时,我们被迫进行危机分类。此时,提供给某些患者的护理费用低于高品质 - 有时少得多。

在资源极度短缺的情况下提供的护理被称为"危机护理标准.” Crisis standards can impact the use of any type of resource that is in extremely short supply, from staff (like nurses or respiratory therapists) to stuff (like ventilators or N95 masks) to space (like ICU beds).

因为在危机标准期间,我们可以在危机标准中提供远低于普通质量的一些患者,但该过程应该是完全透明的国家正式允许的

在实践中看起来像什么分类

在2020年春天,我们的计划设想了最坏的情况——我们不会有足够的呼吸机为了那些没有枪必死无疑的人。所以我们专注于如何做出道德决定,谁应该得到最后一个呼吸机,就好像任何类似的决定都可能是道德的。

但是关于分类的一个关键事实是,它不是你决定做的事情。如果你不这样做,那么你决定表现得好像是正常的,当你用完呼吸机时,下一个人进入的人没有得到一个。这仍然是一种分类。

现在想象一下,所有的呼吸者都被拍摄,并且需要一个人的下一个人是一个患有她婴儿并发症的年轻女性。

这是我们在2020年初必须讨论的问题。我和我的同事都没怎么睡觉。

避免那个情景,我们的医院还有许多其他人建议使用一种评分系统来计算病人有多少器官正在衰竭以及严重程度。那是因为有多个器官的人会衰竭不太可能生存,这意味着如果有更好的赔率也需要它,他们不应该给出最后一个呼吸机。

幸运的是,在我们不得不使用这个春天的分类系统之前,我们得到了缓刑。面膜穿着,社会偏移和企业倒闭开始生效,他们成功了。我们使曲线弯曲。2020年4月,科罗拉多有几天每天近1,000个Covid-19案例.但到6月初,我们的每日案例率在100岁以下。当然,Covid-19案件将在八月激增,因为这些措施放松了。和科罗拉多州2020年12月的浪涌特别严重,但我们撒上了与同一基本公共卫生措施的随后波浪。

然后在发生奇迹的时候觉得发生了什么:安全有效疫苗成为可用的.一开始它只是针对高危人群,但后来它变得可行适合所有成年人2021年春天晚些时候。当时疫情刚刚爆发一年多,人们感觉末日就在眼前。所以面具通过路边

太快,事实证明。

2020年的一个令人难忘的提醒

现在,在科罗拉多州2021年12月,医院再次充满了深雪。有些人最近甚至超过了100%的容量,三分之一的医院期待在2021年的最后几周内的ICU床短缺。最好的估计是到月底,我们将溢出和ICU床将跑出州所有

但今天,一些公众已经没有耐心戴口罩或避开人群。接种过疫苗的人认为强迫他们取消度假计划是不公平的因COVID-19住院的人中,超过80%是未接种疫苗的人.而那些没有接种疫苗的人……好吧,许多人似乎认为他们没有风险,这不能从真相中进一步

因此,我们州周围的医院尚未每天面临不同的分类决策。

以几个重要的方式,情况发生了变化。今天,我们的医院有很多呼吸机,但没有足够的人手来管理它们.压力和倦怠是他们的收费

所以,我们这些在医疗保健系统中的人正再次达到我们的极限。当医院人满为患的时候,我们不得不做出分流的决定。

道德困境和痛苦的谈话

我们在科罗拉多州的卫生系统现在假设到12月底,我们都可以在所有医院的能力超过一系列医院,在重症监护室和常规地板。2020年初,我们正在寻找会在没有呼吸机的情况下死亡或没有呼吸机的患者;今天,我们的规划团队正在寻找可能在ICU之外生存的人。因为这些患者将在主地板上需要一张床,所以我们也被迫在医院楼层上找到人们,即使可能不会像我们想要的那样安全。

例如,一个患有糖尿病酮症酸中毒(DKA)的病人——血糖极高,伴有液体和电解质紊乱。DKA是危险的,通常需要进入ICU进行持续的胰岛素输注。但是患有DKA的患者很少需要机械通气。因此,在危机分诊情况下,我们可能会把他们转移到医院的地板床上,为COVID-19重症患者腾出一些重症监护室床位。

但是我们去哪里为这些患有DKA的病人提供常规的病房呢?因为那些病房也都满了。我们可以做的是:由于静脉注射药物而严重感染的人,在接受长时间静脉注射抗生素的过程中,经常被留在医院。这是因为如果他们在家使用静脉导管注射毒品,可能会非常危险,甚至致命。但在分诊条件下,如果他们保证不使用静脉注射药物,我们可能会让他们回家。

显然,这并不完全安全。它显然不是通常的护理标准 - 但它是一种危机的护理标准。

比所有这些更糟糕的是预期与患者及其家人的对话。这些是我最害怕的,在2021年的过去几周里,我们必须再次开始练习它们。我们该如何向患者打破新闻,以至于他们所遇到的关心不是我们想要的,因为我们被淹没了?这是我们可能要说的:

“......只有太多的病人一次来到我们的医院,我们没有足够的东西来照顾所有患者我们想要的方式......

现在,我们可以用呼吸机进行48小时的治疗试验,看看你父亲的肺有什么反应,但之后我们需要重新评估…

……对不起,你爸爸的病情比医院里的其他人更严重,而且治疗并没有像我们希望的那样起作用。”

一年前,当疫苗问世时,我们希望我们永远不需要进行这些讨论。很难接受他们现在又被需要了。

马修威尼亚生物伦理和人文中心主任,科罗拉多大学安舒茨医学院

本文已重新发布对话在创造性的公共许可下。阅读原文

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